fac – simile
Bollo in uso			
                     € 16,00
Al Sig. SINDACO
del
COMUNE DI CODROIPO
Piazza Garibaldi n. 81
33033 CODROIPO
pec: comune.codroipo@certgov.fvg.it

OGGETTO: DOMANDA PER NULLA OSTA LAVORI EDILI DI MANOMISSIONE ED OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO PER ALLACCIAMENTO ALLA RETE TECNOLOGICA DI: 
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Il sottoscritto.................................……........ nato a ......….............................. il ...................................

residente a................................…....... in Via ..........…..............................................................n°..........

numero di codice fiscale: ..…………………..................................................……....

C H I E D E

il nulla osta (ai sensi degli art. 21, 26 e 27 del Nuovo Codice della Strada e suo Regolamento di Attuazione) per la manomissione del suolo pubblico e relativa occupazione del suolo pubblico Comunale di cantiere onde poter eseguire i lavori edili di allacciamento alla rete di: ________________________________________________________________________________ per l’immobile di proprietà sito in ...............................................................................................................................................................

via ....................................................................................................................n°..........................

e distinto in Catasto al Foglio ............ mapp. ..........….............., come si evince dall'estratto di mappa 

allegato.
Si allega ai sensi dell’art. 27 del Nuovo Codice della Strada:
1.	impegno del richiedente a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuali cauzioni (art. 27 comma 3 del Nuovo Codice della Strada);
2.	fotocopia della bolletta di avvenuto pagamento quale la cauzione per il ripristino del manto stradale di € 516,46 con modalità pagopa al link https://pagopa.accatre.it/codroipo#/sportello-cittadini (se intervento su strada Comunale, altrimenti se strada Provinciale o altro, la cauzione và versata alla relativa amministrazione proprietaria);
3.	estratto di mappa con individuazione della proprietà e zona di intervento;
4.	n. 01 marca da bollo da € 16,00 per il ritiro del nulla osta (oltre a quella già applicata alla presente domanda);
5.	RELAZIONE IN CUI VENGONO ESPLICITATI LA LUNGHEZZA E LARGHEZZA DEL CANTIERE OLTRE ALLA SUPERFICIE DELLO STESSO E LA DURATA PRESUNTA DELLO STESSO CANTIERE;

……………………lì, .....................................
IL RICHIEDENTE                     

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