DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE CHE NON RECAPITANO NELLA RETE FOGNARIA 
(La domanda dovrà essere compilata su carta legale o resa legale).	

Al Signor Sindaco 
del Comune di Codroipo (UD)
Piazza Garibaldi n. 81  
33033 CODROIPO (Ud)
	
Oggetto:				Domanda di autorizzazione allo scarico in corpo ricettore diverso dalla fognatura	

…….Sottoscritt… ……………………………………….. nato a ……………………….…….. il ………………. residente/ con sede a ………...……………………. Via ……………………………………..…… n° ………..  	

C.F../P.IVA																		

tel. ………….………. in qualità di (1) ………………………………...… dell'immobile sito in………………………., via …………………………………. n° ……, censito al N.C.T. nel comune di ……………………………………….….. Foglio ………. Mappale …………..
CHIEDE

per il fabbricato sopra citato, sito in …….…………………….., Via ………………………………………….. n° ……… 	
   l'autorizzazione allo scarico delle acque reflue domestiche provenienti dall’insediamento civile di cui sopra  ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n. 152, della L.R. 26/02/2001 n.7 del D.P.G.R. 23.08.82 n.384/pres e del vigente regolamento di fognatura comunale: 
   sul suolo
   in corso d’acqua superficiale

Al fine di consentire il sopralluogo di verifica si informa che:
•	 i lavori delle reti fognarie interne al lotto sono terminati;
oppure
    la data di fine lavori sarà comunicata con successiva nota,

Si segnala inoltre che i lavori relativi alle reti fognarie interne al lotto si riferiscono alla concessione/autorizzazione/DIA prot. n. ……………… del …………………….
A tal proposito allega la seguente documentazione
1.	Scheda tecnica per scarichi di acque reflue domestiche che non recapitano nella rete fognaria;
2.	Relazione tecnica esplicativa (con dimensioni) dei sistemi di trattamento e/o di dispersione utilizzati;
3.	Dichiarazione di rispetto di quanto previsto dall’Allegato 5 Parte Terza del D.Lgs. 152/2006; 
4.	n° 1 marca da bollo (16,00 €) apposta alla presente domanda per il rilascio dell’autorizzazione;
5.	Estratto di mappa catastale (Scala 1:2.000) + corografia (Scala 1:5.000) con evidenziata l'area;
6.	Relazione idro-geologica
7.	Planimetria (scala 1:100 o in idonea scala), in duplice copia, dalla quale risultino:	
	•	il tracciato delle condutture fognarie ;
•	il diametro, le pendenze, le dimensioni ed il posizionamento delle condutture e dei manufatti (pozzetti, vasche, etc.), la provenienza di ogni singolo scarico (bagno, cucina, lavanderia, etc.);
•	l’ubicazione dei sistemi di trattamento ;
•	l’ubicazione dei sistemi di dispersione;
•	l’ubicazione del punto di approvvigionamento idrico ;	
	
Per eventuali esigenze in ordine alla presente richiesta segnala il seguente numero di tel.:  ………..…./………………….. 
Distinti saluti

........................................, ……………………
                                                                                                                                        Il richiedente
                                                                                                                                      …………………..

  (1) Indicare se richiedente è il proprietario, comproprietario, utilizzatore, amministratore, etc.
  Nel caso di insediamenti esistenti, la planimetria dovrà inoltre contenere le indicazioni di eventuali canalizzazioni, vasche, pozzetti esistenti, e quali di questi vadano soppressi o mantenuti. 	

SCHEDA TECNICA PER SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE 
CHE NON RECAPITANO NELLA RETE FOGNARIA

COMUNE DI .....................................

TUTELA DELLE ACQUE DALL’INQUINAMENTO
-	D. Lgs. 3 aprile 2006 n° 152
-	Delibera comitato interministeriale 04.02.1977
-	D.P.G.R. 23.08.1982 n° 0384/Pres.
-	Regolamento comunale  della rete fognaria 

REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
Provincia di UDINE

SCHEDA TECNICA PER

SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE PROVENIENTI DA INSEDIAMENTO RESIDENZIALE

1 - Localizzazione e tipologia
1.1. Utente_____________________________________________________________________________
1.2. Insediamento sito in ___________________________Via ____________________________________ 
       n._____ tel. _____________ fax _____________
1.3. Estremi catastali F° ____________ Mapp.le ______________
1.4. Abitanti dell’insediamento ______________________________________________________________
1.5. Tipologia dell’insediamento:
•	abitazione singola		
•	edificio plurifamiliare      – abitazioni n. ________________	•	scarico autonomo	
•	villa a schiera                 – abitazioni n. ________________	•	scarico collettivo	
•	Condominio                   – abitazioni n. ________________		

2 – Approvvigionamento idrico
2.1 - 	•	acquedotto – contratto n. _________________	mc/anno _______________	
	•	pozzo	mc/anno _______________	
	•	corso d’acqua	mc/anno _______________	
	•	sorgente	mc/anno _______________	
	•	altro	mc/anno _______________	
2.2 -	contatore per misurazione quantità di acqua prelevata		
		•	esiste	
		•	non esiste	

3 – Caratteristiche dello scarico
3.1 -	Recapito dello scarico		
	•	corso d’acqua superficiale : 	
		Denominazione: _____________________________________________	
		Caratteristiche idrologiche: ____________________________________	
		__________________________________________________________	
	•	laghi e serbatoi : Denominazione:_________________________________________________	
	•	suolo mediante:	•		
		•	pozzo perdente	Caratteristiche e dimensionamento: ........................................................................................................................................	
		•	irrigazione	Caratteristiche e dimensionamento: ........................................................................................................................................	
		•	sub-irrigazione	Caratteristiche e dimensionamento: ........................................................................................................................................	
3.2 -	trattamento depurativo		
	•	Vasca tipo IMHOFF	Caratteristiche e dimensionamento: 
........................................................................................................................................................................	
	•	Vasca condensagrassi 	Caratteristiche e dimensionamento: 
........................................................................................................................................................................	
	•	altro ____________________	Caratteristiche e dimensionamento: 
........................................................................................................................................................................	
3.3 -	presenza di dispositivi particolari		
	•	nessuno	•	pompa di sollevamento	
	•	sifone	•	altro __________________________	

4	– Impedimento all’allaccio alla rete fognaria comunale
4.1-	•	insediamento situato su strada NON  SERVITA DA FOGNATURA		
4.2 - 	•	attraversamento altrui proprietà		
	•	distanza dalla fognatura (mt. ________________)		
	•	differenza di quota (cm _______________)		
	•	altro ________________________________________________________		
4.3 -	pozzetto d’ispezione e prelievo per campionamenti :	
	•	conforme	
	•	non conforme	
	ubicazione:		

5 – Acque meteoriche
5.1 -	•	assieme alle acque reflue domestiche (ex nere)		
5.2 -	•	separate dalle acque reflue domestiche (ex nere):		
		•	pozzo perdente	Caratteristiche e dimensionamento: ............................................................................................................................................................................................	
		•	irrigazione	Caratteristiche e dimensionamento: ............................................................................................................................................................................................	
		•	sub-irrigazione	Caratteristiche e dimensionamento: ............................................................................................................................................................................................	

6 – Note ed aggiornamenti
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

data __________________
IL DICHIARANTE
           _________________

EVENTUALI COMPROPRIETARI	

Sig./sig.ra ……………………………………….. nato/a a ……………………….…….. il ………………. residente a ………...……………………. Via ……………………………………..…… n° ………………………..	

Cod.fisc.																		

Sig./sig.ra ……………………………………….. nato/a a ……………………….…….. il ………………. residente a ………...……………………. Via ……………………………………..…… n° ………………………..	

Cod.fisc.																		

Sig./sig.ra ……………………………………….. nato/a a ……………………….…….. il ………………. residente a ………...……………………. Via ……………………………………..…… n° ………………………..	

Cod.fisc.																		

Sig./sig.ra ……………………………………….. nato/a a ……………………….…….. il ………………. residente a ………...……………………. Via ……………………………………..…… n° ………………………..	

Cod.fisc.																		

Sig./sig.ra ……………………………………….. nato/a a ……………………….…….. il ………………. residente a ………...……………………. Via ……………………………………..…… n° ………………………..	

Cod.fisc.