La Sottoscritta ____________________________________________________________________
Nata a _______________________________________________ il _________________________
Residente a ____________________________________________ Prov. ____________________
In Via/Piazza __________________________________________________ n. ________________
Patente categoria____ n. ________________ rilasciata da___________________il ____________
Telefono______________________________

DICHIARA

di confermare i propri dati personali di cui sopra e di essere nelle condizioni previste dall’art. 381 del D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495 e successive modifiche,

CHIEDE

il rilascio del Contrassegno Identificativo Temporaneo per la sosta nei parcheggi rosa e la deroga all’esposizione dell’ora di arrivo (disco orario) nelle aree a sosta regolamentata a tempo di tutte le superfici destinate a parcheggio del territorio del Comune di Codroipo, per i seguenti veicoli:
MODELLO VEICOLO	TARGA	

		

e a tal fine allega:
1)	Fotocopia della patente di guida in corso di validità;
2)	Copia della Carta di circolazione del veicolo o dei veicoli utilizzati;
3)	Nel caso di domanda effettuata da donna in stato di gravidanza:
Certificato del medico specialista o copia conforme, attestante lo stato di gravidanza e la data   presunta del parto.
	Nel caso di domanda effettuata da mamma con prole inferiore ad 1 anno: 
Certificato di nascita del figlio o dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n. 114/2000. 
Il C.I.T. non consente l’esenzione per la sosta negli stalli a pagamento (blu).
Per ulteriori informazioni consultare la pagina web dedicata sul sito del Comune di Codroipo al seguente indirizzo:
https://www.comune.codroipo.ud.it/it/servizi-42224/polizia-locale-80898/contrassegno-per-le-donne-in-stato-di-gravidanza-o-con-prole-neonatale-80916

Il/La dichiarante è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice della penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000). Qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il/la dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000).
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che i dati personali raccolti tramite il presente modulo, sono trattati dal Comune di Codroipo, per le finalità connesse all’erogazione del servizio e che in mancanza di questi non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo Decreto, l’intestatario ha diritto ad avere conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli; ha pure il diritto di richiedere la cancellazione o il blocco nel caso di trattamento in violazione di legge. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Codroipo Piazza Garibaldi 81.
Letta e compresa l’informativa sopra riportata do il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
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