Marca da bollo del valore di €16,00 
con data antecedente o contestuale alla sottoscrizione dell’istanza. 

	
L’istanza è esente da marca da bollo solo nel caso in cui sia presentata da soggetti esclusi ai sensi del DPR 26 ottobre 1972 n. 642  successive modifiche e integrazioni.
 Organizzazioni non lucrative di utilità sociale (O.N.L.U.S.)  D.Lgs. 460/1997
 Art. 81C. 5 Dlgs 117/2017
 Albo regionale volontariato L. 266/1991 e L.R. 7/1992, 
 O.N.G. L. 49/1997
 Federazioni sportive ed enti di promozione sportiva (Comma 646 L. 30/12/2018 n. 145).

Barrare la casella di interesse (dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Al SINDACO					
del Comune di Codroipo
Piazza Garibaldi, 81 -33033 Codroipo

Inviare il modulo al seguente indirizzo: 
comune.codroipo@certgov.fvg.it 

CITTA’ DI CODROIPO
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL TEATRO COMUNALE – VIA XXIX OTTOBRE
PER MANIFESTAZIONI ED INIZIATIVE

Il Sottoscritto _____________________________________ in qualità di ______________________________________

dell’Associazione/Ente_______________________________ con sede a ______________________________________

C.F. __________________________________		P. IVA ____________________________________________

in Via ___________________________ n. ____, Tel. ________________, Fax __________________________________

e con recapito, per l’occasione, presso il Sig. ____________________________________________________________

residente a _________________________________ in Via ______________________________n._________________

Tel. _____________________ Fax ____________________ Cell. ____________________________________________
indirizzo e-mail ____________________________________________________________________________________
FA ISTANZA PER RICHIEDERE 
l’uso del TEATRO Benois De Cecco  (capienza massima n. 341 posti)
per lo svolgimento della manifestazione:	

□ che si svolgerà:
in un’unica data esattamente: giorno________________________________                  con il seguente orario:
- apertura per allestimenti/preparazione  dalle ore_____________alle ore_____________________________
- svolgimento manifestazione                 dalle ore_______________alle ore_____________________________
- disallestimento			dalle ore_______________alle ore_____________________________

□ che si svolgerà in più date, dal ___________________________________al ______________________________ giorno____________________________mese________________________anno___________________________
secondo il programma e le modalità descritte nell’allegata relazione.

A tale scopo il sottoscritto, in ottemperanza al piano della gestione della sicurezza del Teatro e come previsto dal D.M. 10.03.1998  e dalla L. 609/1996.
CHIEDE
□ VENGA ATTIVATO IL SERVIZIO DELLA SQUADRA DI SORVEGLIANZA in grado di effettuare operazioni di primo intervento in caso di incendio, impegnandosi nel contempo a versare la relativa tariffa come previsto dalla deliberazione Giunta Comunale n° 75 del 30 marzo 2023, 
    DICHIARA
□ DI PROVVEDERE direttamente al servizio stesso, inviando anticipatamente all’evento agli uffici competenti i nominativi delle persone incaricate e la relativa documentazione attestate il possesso dell’idoneità a svolgere tali mansioni (secondo quanto previsto dal D.M. 10.03.1998 e dalla Legge 609/96))

L’Associazione/Ente si impegna a riconsegnare il fabbricato sgombero da ogni altro materiale entro il termine della concessione, nonché a rifondere eventuali danni che dovessero essere stati arrecati al fabbricato in conseguenza dell’utilizzo stesso. Si dichiara inoltre di sollevare l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità per danni che dovessero verificarsi a persone o a cose nel corso dell’uso del Teatro Benois De Cecco.

In relazione a quanto dichiarato, esonera il Comune da ogni responsabilità, qualora quanto detto non dovesse corrispondere al vero, per diversa imposizione accertata dai relativi uffici fiscali.
_________________________				_____________________________
                      (luogo e data)						                          (firma)

	Il richiedente dichiara inoltre di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale può trattare tutti i dati contenuti nella presente domanda esclusivamente nell’ambito e per fini previsti dall’allegata informativa (Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 denominato” Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali” - GDPR) 

_________________________				_____________________________
                       (luogo e data)						                          (firma)

COMUNE DI CODROIPO
AREA ISTRUZIONE, CULTURA, TEMPO LIBERO E SPORT 
Via Italia, 1 - 33033 Codroipo
Tel: 0432 824500
PEC: comune.codroipo@certgov.fvg.it

INFORMATIVA PRIVACY 

L’Area istruzione, cultura, tempo libero e sport del Comune di Codroipo, si occupa dei seguenti procedimenti:
•	utilizzo impianti, locali, strutture ed attrezzature; 
•	concessione contributi;
•	organizzazione di attività ed eventi programmate dall’Ente o da altri Enti pubblici o Associazioni senza scopo di lucro;
•	servizi e di appalti scolatici, educativi, sportivi e culturali 
•	inserimento in materiale di stampa, pubblicazioni e volumi anche per scopi storici e turistici
e persegue le proprie finalità istituzionali in ottemperanza a quanto previsto dalla vigente normativa sulla privacy, ovvero dal Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR).
Poiché lo svolgimento dell’attività istituzionale da parte del personale addetto all’Area istruzione, cultura, tempo libero e sport comporta necessariamente lo svolgimento di operazioni di raccolta, registrazione, conservazione, consultazione, uso, comunicazione, cancellazione, distruzione ecc. di dati personali di cittadini ed utenti, si rende necessario assicurare che tali attività si svolgano non solo nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali delle persone fisiche, ma anche attraverso la garanzia di protezione dei dati personali.
Tutti i dati personali forniti saranno trattati in modo lecito, corretto, trasparente e nella piena tutela dei diritti e della riservatezza delle persone fisiche, siano essi cittadini od utenti che si trovano ad interagire con il personale addetto all’Area istruzione, cultura, tempo libero e sport.
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) si informa che:
Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Comune di Codroipo, con sede in P.zza Garibaldi 81, cap. 33033 Codroipo (Ud). Tel. 0432/824500 - PEC comune.codroipo@certgov.fvg.it   

Responsabile della protezione dei dati personali
Il Responsabile della protezione dei dati personali (RDP) è il dott. Paolo Vicenzotto: Studio Legale dott. PAOLO VICENZOTTO dpo@studiolegalevicenzotto.it - tel. 0434 1856002 

Finalità del trattamento
Il trattamento ha le seguenti finalità che rientrano nelle attività istituzionali dell’Area istruzione, cultura, tempo libero e sport del Comune di Codroipo: 
-	trattamento di dati personali per l’erogazione dei servizi di competenza dell’Area istruzione, cultura, tempo libero e sport;
-	trattamento di dati personali necessario per adempiere ad un obbligo di legge;
-	trattamento di dati personali necessari per l’esecuzione di un contratto di cui il cittadino/utente è parte.
L’utente è libero di fornire i dati personali, tuttavia, il mancato conferimento dei medesimi, se richiesti in via obbligatoria, comporterà l’impossibilità di ottenere il servizio. La mancata prestazione del consenso al trattamento dei dati o la successiva revoca, comporta l’annullamento della richiesta e cancellazione dall’utilizzo del servizio ovvero la sospensione del servizio.
Modalità di trattamento
I dati personali sono trattati in forma scritta e/o con supporto magnetico, elettronico o telematico per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti. Il Comune di Codroipo adotta specifiche misure di sicurezza per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati, nonché misure tecniche ed organizzative volte a garantire un livello di sicurezza adeguato al rischio assicurando, su base permanente, la riservatezza, l’integrità, la disponibilità e la resilienza dei sistemi e dei servizi di trattamento. 

Comunicazione dei dati 
I dati personali sono trattati dai dipendenti del Comune di Codroipo e potranno essere portati a conoscenza di soggetti esterni operanti in qualità di addetti alla gestione o manutenzione di strumenti elettronici oppure di altri soggetti esterni laddove la comunicazione sia prevista da una norma di legge o di regolamento, oppure sia necessaria per lo svolgimento di compiti e finalità istituzionali.
L’invio facoltativo, esplicito e volontario di posta elettronica, unitamente al rilascio dei recapiti personali agli indirizzi indicati su questo modulo o inviati via mail comporta la successiva acquisizione dell’indirizzo del mittente, necessario per rispondere alle richieste, nonché degli eventuali altri dati personali inseriti nella missiva.
Incaricato/persona autorizzata al trattamento
Sono incaricati/persone autorizzate al trattamento dei dati personali il personale comunale o altro personale all’uopo individuato addetto all’Area istruzione, cultura, tempo libero e sport che si occupa di attività contrattuale, informatica, organi istituzionali, protocollazione, notificazione atti e gestione interventi economici a sostegno di cittadini e famiglie, per quanto di competenza.
Modalità di tutela dei diritti dell’interessato 
Inviando una e-mail alla casella di Posta Elettronica Certificata comune.codroipo@certgov.fvg.it è possibile esercitare i diritti nei confronti del Titolare del Trattamento ai sensi degli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR), che per completezza informativa si riproducono in forma riassuntiva. 
Diritti dell’interessato 
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1.	di conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati personali;
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3.	di ottenere la cancellazione dei dati, la trasformazione in forma anonima degli stessi o il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
4.	di ottenere l’attestazione che eventuali rettifiche o cancellazioni o limitazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, salvo quanto previsto dalla legge;
5.	di ottenere la limitazione del trattamento;
6.	di opporsi al trattamento;
7.	di opporsi alla portabilità dei dati;
8.	di revocare il consenso, ove previsto: la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca;
9.	a non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, fatte salve le limitazioni di cui all’art. 22, comma 2, del Regolamento UE n. 679/2016; 
10.	di proporre reclamo all’autorità di controllo (Garante per la Protezione dei Dati personali www.garanteprivacy.it) in caso di violazione dei propri dati personali (art. 77 del Reg UE 679/2016).