fac – simile

							

	Il sottoscritto _______________________________ nato a ______________________________ il _____________________ e residente a ____________________________ in Via ____________________ n. _____

SI IMPEGNA

a sostenere tutte le eventuali spese di sopralluogo e di istruttoria che fossero necessarie per il rilascio del nulla osta manomissione suolo pubblico di cui alla presente domanda, ai sensi della vigente normativa.

	In fede

							___________________________

………………………………. lì, ……………………